Controles

Met de wet van 13.12.2006 houdende diverse bepalingen betreffende de gezondheid zijn belangrijke wijzingen aangebracht in de procedure waarbij een zorgverlener door het RIZIV gecontroleerd wordt naar de conformiteit van zijn prestaties aan de nomenclatuur. Deze wijzigingen zijn in werking getreden op 15.05.2007.

Beroepsbeoefenaars binnen de eerste lijn, zijnde huisartsen, zelfstandig verpleegkundigen en kinesitherapeuten zijn een belangrijke ruggesteun in onze geprezen welvaartstaat. Maar worden ze ook wel naar waarde geschat of zijn ze de spilfiguren voor een dictatuurbeleid van het RIZIV?

In onderhavig artikel wordt vanuit een kritische invalshoek het oud en het nieuw sanctioneringsbeleid van het RIZIV onder loep genomen. De implicaties hiervan naar de zorgverlener toe worden van de nodige commentaar voorzien.

1. Oud sanctioneringsysteem

De Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle van het RIZIV controleerde, via haar geneesheren-inspecteurs, of geneeskundige/verpleegkundige verstrekkingen conform de nomenclatuur werden aangerekend, bijvoorbeeld het overschatten van Katzschalen, het uitvoeren van prestaties op basis van onvolledige voorschriften, het aanrekenen van onnodige, dure prestaties enz…

De bevindingen van het onderzoek door de geneesheer-inspecteur werden opgenomen in een proces-verbaal van vaststelling. Dit proces-verbaal kon alleen prestaties opnemen die “ten onrechte” werden aangerekend binnen de 2 jaar vóór het opmaken van dit document. Deze termijn van 2 jaar was ook de enige termijn waaraan het RIZIV gebonden was.

Het RIZIV beschikte over menige jaren om een Nota voor het Comité op te maken en de zaak uiteindelijk voor het Comité te brengen. Na deze Nota voor het Comité had de zorgverlener en/of zijn raadsman 2 maanden de tijd om een schriftelijk verweer op te bouwen. Het RIZIV reageerde op geen enkele wijze op deze verweermiddelen.

Iedere zorgverlener kreeg de “kans” om te verschijnen op een hoorzitting voor 2 auditeurs, die optreden als vertegenwoordigers van het Comité. De hoorzitting was echter een pure monoloog van de zorgverlener, waarin hij zijn verweermiddelen tegen de tenlasteleggingen ditmaal mondeling uiteenzette. De auditeurs stelden na afloop van de hoorzitting een ontegensprekelijk advies op en brachten dit naar voor op de gesloten zitting van het Comité.

In de praktijk werd het advies van de auditeurs steeds gevolgd en kwam het Comité heel vlug tot een beslissing. Dus in geen enkele fase van de procedure was er contact tussen het beslissend orgaan en de zorgverlener.

Naast het terugvorderen van de “ten onrechte” aangerekende prestaties, beschikte het Comité ook over de mogelijkheid om een administratieve geldboete op te leggen tot maximaal 200% van de teruggevorderde prestaties. Was er echter door het stilzitten van het RIZIV 3 jaren verstreken tussen het opmaken van het proces-verbaal van vaststelling en de beslissing van het Comité, dan was de mogelijkheid om een administratieve geldboete op te leggen verstreken.

Het opleggen van een boete was een heel gekend gebruik van het Comité. Het doel van deze boete was een preventief effect naar nieuwe inbreuken op de ZIV-wet toe. Helaas is menigmaal gebleken dat deze sanctie haar effect miste, doch wel de zorgverleners in financiële moeilijkheden bracht en hun motivatie en zelfvertrouwen voor hun beroep tot nihil herleidde.

Gelukkig was het mogelijk om tegen deze beslissing beroep aan te tekenen bij de Kamers van Beroep. Door de Programmawet dd. 24.12.2002 werden de bestaande Commissies van Beroep opgeheven en kregen de Kamers van Beroep het daglicht te zien.

De Kamers van Beroep waren nog niet operationeel of ze werden al opnieuw opgedoekt en vervangen door nieuwe Kamers van Beroep door de Wet van 13.12.2006. Tot op heden zijn deze Kamers van Beroep nog niet inwerking getreden, wegens gebrek aan personen die in deze Kamers kunnen/willen zetelen.

Het aantekenen van een hoger beroep werkte wel schorsend, dus de beslissing van het Comité kon niet uitgevoerd worden en er liepen geen interesten op de bedragen die teruggevorderd werden.

De opschortende werking van de uitvoerbaarheid van de beslissing van het Comité en het niet lopen van interesten, waren in de oude procedure dé middelen die het dichts aansloten bij het principe van een rechtstaat, waar elke burger onschuldig was tot het tegendeel bewezen was.

Dat deze principes dan ook dode letter geworden zijn in de nieuwe procedure is op zijn minst ongeloofwaardig en verwerpelijk te noemen.

2. Nieuwe procedure

De onderzoeksfase blijft in handen van de geneesheren-inspecteurs van het Comité die naar aanleiding van hun onderzoeksdaden een proces verbaal van vaststelling formuleren aan de zorgverlener.

De eigenlijke beslissing tot terugvordering of tot het opleggen van een boete zal opgelegd worden door de Leidend Ambtenaar of door de Kamer van Eerste Aanleg, naargelang de omvang van de terug te vorderen prestaties en of er al dan niet sprake is van bedrog of herhaling.

De zaken die door de Leidend Ambtenaar zullen beslecht worden kan men catalogeren onder de “kleine zaken”, minder dan 25.000 € aan prestaties worden teruggevorderd. Dit betekent dat de “modale” zorgverlener die geen pieken vertoont in zijn inkomsten, volledig éénzijdig door de Leidend Ambtenaar zal berecht worden en een fikse boete kan opgelegd worden zonder zich te mogen verdedigen voor een rechtscollege.

Enkel de “grote zaken” waar een omvangrijk bedrag aan prestaties teruggevorderd worden, kunnen voor de Kamer van Eerste Aanleg gebracht worden. Het “kaf” van het “koren” wordt hier dus gescheiden. Enkel de zorgverleners die zwaar “tegen de lamp” hebben gelopen zijn het waard om gehoord te worden door een rechter. De rest van de procedures kan volgens het RIZIV dus beoordeeld worden door één ambtenaar die werkt in dienste van het RIZIV.

Van enige objectiviteit is aldus geen sprake.

De nieuwe procedure is van toepassing op alle prestaties uitgevoerd na 15.05.2007 en op alle hangende procedures waarbij het Comité nog geen beslissing had genomen.

Het is haast moeilijk te geloven, maar er staan ook positieve veranderingen op til, die de rechtszekerheid zullen bevorderen, nl. inzake de termijn om een definitieve beslissing te vellen.

De Leidend Ambtenaar dient elke procedure te beslechten binnen de 2 jaar na het opmaken van het proces-verbaal van vaststelling, de Kamers van Eerste Aanleg krijgen hiervoor 3 jaar de tijd.

De mogelijkheid om hoger beroep aan tekenen staat nog steeds open. Beslissingen van de Leidend Ambtenaar worden voor de Kamer van Eerste Aanleg gebracht in hoger beroep en beslissingen van de Kamer van Eerste Aanleg worden in hoger beroep door de “vernieuwde” Kamer van Beroep beslecht.

Als kers op de taart schorst het instellen van hoger beroep, de uitvoerbaarheid niet meer van de eerste beslissing. De teruggevorderde prestaties en de administratieve boete dienen dus binnen de maand na uitspraak betaald te worden, wil men niet het aankijken tegen een hoge interesten.

Besluit

Globaal gezien dus doen de wijzigingen in de ZIV-wet geen positieve wind waaien over de zorgverlening. In plaats dat geijverd wordt voor een tegensprekelijke procedure met respect voor de rechten van verdediging, zullen de nieuwe procedures bij de zorgverleners leiden tot financiële, professionele en emotionele rampen, hetgeen de zorgverlening naar de patiënten toe in totaliteit zeker niet ten goede zal komen.

Om een negatieve beslissing in eerste aanleg te vermijden is het belangrijk vanaf dat de zorgverlener via verhoren van zijn patiënten weet krijgt van een onderzoek door het RIZIV, een raadsman bedreven in de ZIV-wetgeving te consulteren.

Een gewaarschuwd man of vrouw is er namelijk 2 waard.

Meester Jan Van Moortel; www.advamo.com

Wat zorgverleners lijden zullen….

ENKEL OP AFSPRAAK: 0475/44.08.06.

Consultaties ook op:

Hammersweg 10 te 9420 Erpe

diego@wondzorgadvies.be